senha
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Telefone: 63 3363-1582
Título 6
Título 6
Av. Ibenês, 1142 - Setor Aeroporto, Fone/Fax (63) 3363-1542 - CEP 77.500-000 - Porto Nacional - TO
DADOS DA EMPRESA PRONTUARIO MÉDICO INDIVIDUAL
CNPJ/CPF
CEI:80.014.92551-84
Razão Social
MAURICIO BUFFON
Nome Fantasia
FAZENDA SANTA TEREZA
Endereço
Telefone
DADOS DO FUNCIONÁRIO
Setor
1.510.770
SSP-TO
Emissor
RG
21/02/1996
Estado Civil
Naturalidade
Nome
IGOR LOPES COSTA BARBOSA
Sexo
Código
M
Data Nascimento
Função
OPERADOR DE MAQUINAS AGRICOLAS
Endereço
INFORMAÇÕES PREENCHIDAS PELO FUNCIONÁRIO
Responda as perguntas abaixo marcando SIM ou NÂO, a sua sinceridade auxiliará o Médico Caso haja necessidade:
Você ja teve algum desses problemas de saúde abaixo?
sim | nao | sim | nao | sim | não | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
É fumante? | Ouvido Zumbindo? | Dor de cabeça,:Tontura? Labirintite? | ||||||
Doença do coração? | Dificuldade na Audição? | Cabeça: Epilepsia? Desmaios? | ||||||
Pressão alta (HA)? | Problemas nas vistas? | Dor nas costas? | ||||||
Diabetes? | Usa Óculos? | Dor nos braços e ombros? | ||||||
Tireóide? | Doença de pele? | Doença do pulmão? | ||||||
Faz uso de bebida alcoólica? | Fraturas ou doenças dos ossos? | Asma? | ||||||
Ulcera ou gastrite? | Pancadas ou traumas na cabeça? | Tuberculose? | ||||||
Hepatite? | Você é portador de alguma deficiência? | Tosse Cronica (Bronquite)? | ||||||
Hérnia? | Câncer, absessos e tumores? | Teve(Sarampo, Catapora, etc)? | ||||||
Já se acidentou no trabalho? | Doenças nos nervos? | Varizes, Varicocele, Hemorroida? | ||||||
Doenças do rim ( Dores, Calculos) | Dores nos pés ou pernas? | Pratica Atividade Fisíca? | ||||||
Já foi operado(a)? de que? | Tem algum trabalho especifico que não possa executar? Qual? | Tem algum tipo de alergia? | ||||||
Faz uso de medicamentos? |
TRABALHOU EM EMPRESAS QUE TINHAM: Ruídos, Tintas, Poeiras, Solventes, etc.
Empresa
Função
Agentes
Tempo
Empresa
Função
Agentes
Tempo
Exames complementares solicitados
Audiometria, Espirometria
Declao que as informações por mim prestadas são verdadeiras e completas.
Data__________/__________/_____________ _______________________________________________________________________
Assinatura do funcionário
Data:
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Tipo de Exame:
Periódico
EXAME MÉDICO