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ATESTADO SAÚDE OCUPACIONAL, MEDICINA DO TRABALHO, PCMSO, PORTO NACIONAL

Av. Ibenês, 1142 - Setor Aeroporto, Fone/Fax (63) 3363-1542 - CEP 77.500-000 - Porto Nacional - TO

 DADOS DA EMPRESA                      PRONTUARIO MÉDICO INDIVIDUAL

CNPJ/CPF
CEI:80.014.92551-84
Razão Social
MAURICIO BUFFON
Nome Fantasia
FAZENDA SANTA TEREZA
Endereço
Telefone

DADOS DO FUNCIONÁRIO

Setor
1.510.770
SSP-TO
Emissor
RG
21/02/1996
Estado Civil
Naturalidade
Nome
IGOR LOPES COSTA BARBOSA
Sexo
Código
M
Data Nascimento
Função
OPERADOR DE MAQUINAS AGRICOLAS
Endereço

INFORMAÇÕES PREENCHIDAS PELO FUNCIONÁRIO

Responda as perguntas abaixo marcando SIM ou NÂO, a sua sinceridade auxiliará o Médico Caso haja necessidade: 

Você ja teve algum desses problemas de saúde abaixo?

sim
nao
sim
nao
sim
não
É fumante?
Ouvido Zumbindo?
Dor de cabeça,:Tontura? Labirintite?
Doença do coração?
Dificuldade na Audição?
Cabeça: Epilepsia? Desmaios?
Pressão alta (HA)?
Problemas nas vistas?
Dor nas costas?
Diabetes?
Usa Óculos?
Dor nos braços e ombros?
Tireóide?
Doença de pele?
Doença do pulmão?
Faz uso de bebida alcoólica?
Fraturas ou doenças dos ossos?
Asma?
Ulcera ou gastrite?
Pancadas ou traumas na cabeça?
Tuberculose?
Hepatite?
Você é portador de alguma deficiência?
Tosse Cronica (Bronquite)?
Hérnia?
Câncer, absessos e tumores?
Teve(Sarampo, Catapora, etc)?
Já se acidentou no trabalho?
Doenças nos nervos?
Varizes, Varicocele, Hemorroida?
Doenças do rim ( Dores, Calculos)
Dores nos pés ou pernas?
Pratica Atividade Fisíca?
Já foi operado(a)? de que?
Tem algum trabalho especifico que não possa executar? Qual?
Tem algum tipo de alergia?
Faz uso de medicamentos?

TRABALHOU EM EMPRESAS QUE TINHAM: Ruídos, Tintas, Poeiras, Solventes, etc.

Empresa
Função
Agentes
Tempo
Empresa
Função
Agentes
Tempo

Exames complementares solicitados

Audiometria, Espirometria

Declao que as informações por mim prestadas são verdadeiras e completas.

Data__________/__________/_____________                                        _______________________________________________________________________

                                                                                                                                         Assinatura do funcionário

Data:
.
Tipo de Exame:
Periódico

EXAME MÉDICO

Altura:
Peso:
P.A
Pulso:
CABEÇA E PESCOÇO
APARELHO OSTEOMUSCULAR
APARELHO CARDIO VASCULAR
APARELHO GENITO URINÁRIO
APARELHO AUDITIVO
Audiometria
APARELHO RESPIRATÓRIO
Espirometria
Prova de Função Respiratória
PELE E FANEROS
SISTEMA NERVOSO
CARTÃO DE VACINAÇÃO
SISTEMA ENDÓCRINO
ANANIMESE - HISTÓRICO ATUAL
EXAMES COMPLEMENTARES
CONCLUSÃO DO EXAME

                         A = Apto
                         N = Ñ Apto
CARIMBO E ASS. MÉDICO(A) EXAMINADOR(A)

MEDICINA DO TRABALHO, MEDICINA OCUPACIONAL, ASO, PCMSO, MEDICO DO TRABALHO

Porto Digital 63 99234-1273

63  3363-1582

Segunda a Sexta   08:00 as 12:00 - 14:00 as 18:00
 

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